Pseudarthrose du scaphoïde : quand la fracture ne consolide pas
Une fracture du scaphoïde qui ne consolide pas expose, à terme, à une arthrose progressive du poignet. Diagnostic, causes et traitements, y compris pour les fractures anciennes.
En bref
- Une pseudarthrose se produit quand une fracture du scaphoïde ne consolide pas : les fragments restent séparés par du tissu fibreux au lieu d'os.
- Elle est souvent silencieuse au début et parfois découverte des années après le traumatisme initial.
- Sans traitement, elle expose à une arthrose progressive du poignet (SNAC wrist).
- La greffe osseuse, y compris par technique arthroscopique, permet la consolidation dans environ 90 % des cas.
Sommaire de cette fiche
Vous vous reconnaissez dans cette situation ?
- Vous avez fait une chute sur la main il y a plusieurs mois ou plusieurs années.
- La douleur siège à la base du pouce, dans le creux que l'on appelle la tabatière anatomique.
- Elle réapparaît lors des appuis, des efforts ou de la pratique sportive.
- Votre poignet se raidit progressivement ou perd de la force.
- Une fracture avait été évoquée à l'époque, mais les radiographies initiales avaient été jugées normales.
- Une radiographie récente, réalisée pour un tout autre motif, a révélé une fracture ancienne.
Un poignet qui reste douloureux plusieurs mois après un traumatisme n'est jamais une simple séquelle à accepter. Il justifie un avis spécialisé.
Le parcours diagnostique
Chute sur la main
Fracture méconnue
Douleur qui persiste
Scanner et bilan
Traitement adapté
Pourquoi le scaphoïde consolide-t-il mal ?
Cet os réunit plusieurs particularités qui expliquent la fréquence des retards de consolidation.
Une vascularisation fragile
Le scaphoïde est irrigué par des vaisseaux qui pénètrent l'os par sa partie distale et remontent vers le haut. Une fracture peut interrompre cette circulation et priver le fragment supérieur, dit pôle proximal, de son apport sanguin.
Une fracture souvent méconnue
Le traumatisme est parfois pris pour une simple entorse et les radiographies initiales peuvent apparaître normales. La fracture n'est alors ni immobilisée ni surveillée, et le retard de diagnostic favorise la pseudarthrose.
Un os presque entièrement articulaire
Sa surface est en grande partie recouverte de cartilage, ce qui laisse peu de place aux zones d'ancrage vasculaire et rend la consolidation plus difficile que pour la plupart des autres os.
Des facteurs individuels
Le tabac, le siège proximal de la fracture, un déplacement initial important et une immobilisation insuffisante sont les facteurs les plus souvent retrouvés.
Comment le diagnostic est-il posé ?
Les radiographies standards constituent le premier examen, mais elles sous-estiment fréquemment l'ancienneté et l'étendue des lésions.
Le scanner
C'est l'examen de référence. Réalisé dans l'axe du scaphoïde, il précise l'existence de la pseudarthrose, la taille des fragments, la présence de kystes et la déformation éventuelle de l'os.
L'IRM
Elle renseigne sur la vascularisation du pôle proximal. Cette information oriente directement le choix de la technique chirurgicale.
L'analyse conjointe de ces examens permet de déterminer si l'os est simplement non consolidé, ou s'il existe déjà un retentissement sur les articulations voisines.
Que se passe-t-il en l'absence de traitement ?
Une pseudarthrose du scaphoïde n'est pas une situation stable. Les fragments mobiles modifient progressivement la mécanique du poignet et l'usure du cartilage suit une séquence assez prévisible, connue sous le nom de SNAC wrist.
Usure au contact du radius
Extension vers le milieu du carpe
Arthrose étendue du poignet
Cette évolution s'étale généralement sur plusieurs années et reste longtemps peu symptomatique. C'est précisément ce qui la rend trompeuse : une gêne modérée peut coexister avec des lésions déjà installées. Plus le diagnostic est posé tôt, plus les options thérapeutiques restent nombreuses et conservatrices.
Quels sont les traitements possibles ?
Il n'existe pas de solution unique. Le choix dépend de l'ancienneté de la lésion, du siège de la fracture, de la vascularisation du pôle proximal, de l'état du cartilage et de vos activités.
Greffe osseuse et fixation
Le tissu fibreux est retiré, l'espace comblé par un greffon osseux, généralement prélevé au poignet ou à la hanche, puis les fragments sont fixés par une vis. C'est le traitement le plus courant lorsque le cartilage est intact.
Greffe vascularisée
Lorsque le pôle proximal n'est plus vascularisé, un greffon conservant son propre pédicule sanguin peut être utilisé afin d'apporter à la fois du volume osseux et une circulation.
Technique arthroscopique
La greffe peut être réalisée sous contrôle vidéo, par de courtes incisions. Cette approche respecte les ligaments et la vascularisation résiduelle du scaphoïde. Les séries publiées font état de taux de consolidation de l'ordre de 90 %, y compris dans des pseudarthroses anciennes.
Formes évoluées
Lorsque l'arthrose est déjà constituée, la reconstruction du scaphoïde n'a plus d'intérêt. D'autres interventions visent alors à soulager la douleur et à préserver la mobilité utile du poignet.
Et après l'intervention ?
Une immobilisation est nécessaire pendant plusieurs semaines, sa durée dépendant de la technique employée et de la stabilité obtenue. La consolidation est vérifiée par un scanner, les radiographies seules étant insuffisantes pour l'affirmer.
Le délai moyen de consolidation se situe autour de trois à quatre mois. La rééducation débute ensuite progressivement. La reprise du travail dépend de son caractère manuel ou non, et celle du sport intervient plus tardivement, une fois la consolidation acquise.
L'arrêt du tabac pendant toute cette période améliore nettement les chances de consolidation. C'est le seul facteur sur lequel vous avez une prise directe, et il n'est pas anodin.
Questions fréquentes
Une pseudarthrose peut-elle consolider spontanément ?
Non. Au-delà de quelques mois, les fragments sont séparés par du tissu fibreux qui ne peut pas se transformer spontanément en os. Une intervention est nécessaire pour rétablir la continuité.
Faut-il opérer si je n'ai pas mal ?
La question mérite d'être posée au cas par cas. L'absence de douleur n'empêche pas l'évolution vers l'arthrose, et intervenir avant que le cartilage ne soit atteint offre davantage de possibilités. La décision se prend après analyse du scanner et discussion de votre situation personnelle.
J'ai été opéré il y a longtemps et la fracture n'a toujours pas consolidé. Peut-on encore agir ?
Oui, dans de nombreux cas. Un échec de greffe n'interdit pas une nouvelle tentative, à condition d'en comprendre la cause : vascularisation insuffisante, fixation instable, greffon inadapté ou poursuite du tabac.
Vais-je perdre de la mobilité ?
Le poignet est souvent déjà légèrement enraidi avant l'intervention. L'objectif est de stopper l'évolution vers l'arthrose et de préserver la mobilité existante, plus que de la restaurer intégralement.
Le scanner est-il vraiment indispensable ?
Oui. Les radiographies ne permettent d'affirmer ni la pseudarthrose ni, plus tard, la consolidation. Le scanner est le seul examen qui apporte cette précision.
Une fracture ancienne du scaphoïde mérite un avis
Beaucoup de pseudarthroses sont découvertes des années après le traumatisme initial, à l'occasion d'un examen réalisé pour une tout autre raison. Cette découverte n'est jamais anodine, même en l'absence de douleur importante.
Une consultation spécialisée permet de préciser le stade exact de la lésion, d'évaluer l'état du cartilage et de déterminer si un traitement est utile, et lequel.